Zekeriya Okan KARADUMAN

Doktor Öğretim Üyesi Zekeriya Okan KARADUMAN

Sorumlu Başhekim Yardımcısı
Bedri YALÇIN

Bedri YALÇIN

Sorumlu Hastane Müdürü
Ayfer GEÇİT

Ayfer GEÇİT

Kalite Yönetim Direktörü V.
Elif Aysun DORAK

Elif Aysun DORAK

Hemşire
Yeşim DAĞDEVİREN

Yeşim DAĞDEVİREN

Sağlık Memuru



KALİTE YÖNETİM BİRİMİ ÇALIŞMALARI

Genel İşleyiş


· SKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlar.

· Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip eder, bölüm hedeflerine yönelik, bölüm tarafından yapılan analiz sonuçlarını değerlendirir.

· Öz değerlendirmeleri yönetmek, tespit edilen uygunsuzlukları üst yönetime rapor eder.

· Güvenlik Raporlama Sistemine ilişkin süreçleri yönetir.

· Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetir. (Risk Yönetim Prosedürü)

· Güvenlik Raporlama Sistemine ilişkin bildirimler yönetmelidir. (Kök neden analizi yapılır.)

· Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetmelidir.

· SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmalıdır.

· Hasta ve çalışan anketlerinin yapılmasını sağlar, sonuçlarını değerlendirir, anketlerin gizliliğini sağlar ve anket raporunu düzenler.

· Hasta ve Çalışan Memnuniyet Anketlerini sonuçlarını Sağlıkta Kalite Sistemine girişlerini yapar.

· SKS çerçevesinde hazırlanan; dokümanların yönetimini sağlar.

· Yazılı düzenlemeleri kontrol eder ve yazılı düzenlemelerin revizyonunu takip eder.

· Gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyet başlatır, takibini yapar ve sonuçlandırır.


Bölüm Kalite Sorumlularının Belirlenmesi ve Koordinasyonu

Hastanemizde SKS’nin uygulamasına yönelik kalite yönetim direktörü ile koordineli çalışmak üzere, bölüm sorumluları tarafından 1 asil, 2 yedek bölüm kalite sorumlularını Kalite Yönetim Birimi’ne bildirirler. Bildirimi yapılan bölüm kalite sorumlularına Başhekimlik tarafından görevlendirme yazıları HBYS üzerinden yapılır. Bölüm kalite sorumluları SKS’nin kendi bölümlerini ilgilendiren kısımlarının uygulanmasından sorumlu oldukları gibi, meslek bazında her bölüm için uyum eğitim sorumlusu, hasta başı test cihazı sorumlusu ve bölüm gösterge sorumlusu olarak da görevlidirler. Bölümlerine yönelik hasta ve çalışan memnuniyet anketlerinin yapılmasını sağlayarak Kalite Yönetim Birimine iletir, bölümlerine ait alanlar ve genel hastane alanlarında belirledikleri aksaklık ve eksiklikler için düzeltici önleyici faaliyetleri başlatır ve takip ederler.


Kurumsal Amaç ve Hedeflerin Takibi

Kalite Yönetim Birimi tarafından kurumsal amaç ve hedeflere yönelik hedeflerin belirlenmesi ve takibinin yapılması idare ile koordineli yapılmaktadır. Birimlere yönelik hedefler ile ilgili bölüm kalite sorumluları ve ana bilim dalı tarafından o yılın ilk ayında ‘Hedef Takip ve Sonuç Formu’ doldurularak Kalite Yönetim Birimi’ne iletilir. Kalite Yönetim Birimi, bölümler tarafından sunulan hedefleri Başhekimliğe (kaliteden sorumlu başhekim yardımcısına) sunar. Yıl içerisinde hedeflere yönelik çalışmalar bölüm kalite sorumluları tarafından gerçekleştirilir. Yılsonunda gerçekleşen veya gerçekleşmeyen hedefler ile ilgili bölüm kalite sorumlusu ve Anabilim dalı tarafından ‘Hedef Takip ve Sonuç Formu’ doldurularak Kalite Yönetim Birimine iletilir. Kalite Yönetim Birimi tarafından tüm hedefler genel bir değerlendirme sonucu analiz edilerek başhekimliğe (kaliteden sorumlu başhekim yardımcısına) sunulur. Düzce Üniversitesi Hastanesi hasta, çalışanlar ve toplumun özelliklerini dikkate alarak üst yönetim, bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumlularının belirledikleri hedefler doğrultusunda kurumsal amaç ve hedeflerini belirler. Faaliyetlerini bu amaç ve hedefler doğrultusunda planlar.


Öz Değerlendirmeye Ait Süreçler

Öz değerlendirme hastanemizin büyüklüğü, değerlendirme ekibinin çalışma koşulları göz önünde bulundurularak senede en az bir kez yapılmak üzere planlanmaktadır. Öz değerlendirme planı tüm SKS bölümlerini kapsayacak şekilde kalite yönetim birimi tarafından hazırlanarak başhekimliğe sunulur. Başhekimlik tarafından öz değerlendirme planı ve görevlendirilen kişiler onaylandıktan sonra öz değerlendirme ekibindeki görevlendirilen kişilere HBYS üzerinden tebliğ edilir. Öz değerlendirme planı her anabilim dalı başkanlığına üst yazı ile ve hastanedeki tüm birimlere intranet üzerinden duyurulur. Öz değerlendirme ekibine plan doğrultusunda kalite yönetim birimi çalışanları eşlik eder ve öz değerlendirme tamamlanır. Öz değerlendirme sonucu Kalite Yönetim Birimi tarafından rapor hazırlanarak üst yazı/öz değerlendirme toplantısı ile hastane başhekimliğine bilgilendirme ve gerekli iyileştirme çalışmalarının yapılması için sunulur.


Güvenlik Raporlama Sistemine ait süreçler

Hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden veya edebilecek her türlü gerçekleşen, oluşmadan önce fark edilen olaylar ve/veya hukuka yansımış istenmeyen olayların bildirimi Güvenlik raporlama sistemi prosedürü çerçevesinde yürütülmektedir. Bildirimler ‘Güvenlik Raporlama Olay Bildirim Formu’ doldurularak kalite yönetim birimine yada +2 katta kameraların görmediği noktada bulunan çalışanlara yönelik dilek öneri ve şikayet kutusuna atılabilir. Düzce Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi web sitesi üzerinde Güvenlik Raporlama Sistemi oluşturulmuştur. Hastane intranet sayfasından DUHNET ortamından da öneri ve şikayetler bölümü oluşturulmuştur. Kolay ulaşılabilir olması açısından Sağlık Bakanlığı Güvenlik Raporlama Sistemine de hastane web sayfasında link ile bağlantı sağlanmıştır. Güvenlik Raporlama Bildirimleri ilgili komite toplantılarında gündeme alınarak kök neden analizleri yapılarak gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmaktadır.


Risk Yönetimine İlişkin Süreçler

Bölümlerde risk sürecinin takibinin yapılması için Başhekimlik tarafından bölüm risk sorumluları belirlenerek görevlendirme yazıları EBYS üzerinden tebliğ edilir. Sağlıkta Kalite Standartları çerçevesinde hazırlanan ‘Risk Yönetimi Prosedürü’ne göre bölüm bazında yapılır. Risk değerlendirme ekibi tarafından bölüm ve alt birimlerden oluşan risk değerlendirmeleri, planlanan zaman içerisinde hasta güvenliği, çalışan güvenliği, tesis ve çevre güvenliğine yönelik kimyasal, biyolojik, fiziksel, ergonomik, psikososyal ve hizmet kaynaklı riskler olarak bölüm kalite sorumlularının katılımı ile birlikte üniversite iç denetim web sayfasında bulunan ‘Risk Değerlendirme ve Kontrol Formu’ kullanılarak belirlenir. Risk puanı yüksek çıkanlara iyileştirmeye yönelik yapılması gereken adımlar, sorumlular ve iyileştirme çalışmaları, takip süresini belirtilerek eylem planları yapılır.

Hasta ve Çalışan Memnuniyetinin Ölçülmesine Yönelik Süreçler ve İyileştirme Çalışmaları

Hastanemiz memnuniyet anket uygulaması Sağlık Bakanlığı Performans ve Kalite Daire Başkanlığınca yayınlanan uygulama rehberinde belirtilen usul ve esaslara göre yapılır. Hastanemizde hasta deneyimi anketleri Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen asgari anket sorularını içermektedir. Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) Anket Uygulama Rehberine göre hazırlanan ‘Hasta ve Çalışan Deneyimi Anketi Uygulama Prosedürü’ ne göre uygulanmaktadır.

Ayaktan Hasta Deneyimi Anketi, Yatan Hasta Deneyimi Anketi, Diyaliz Hasta Deneyimi Anketi ve Çalışan Geri Bildirim Anketi Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) Anket Uygulama Rehberindeki örneklem sayısına göre belirlenir.


SKS Çerçevesinde Doküman Yönetimine Yönelik Süreçler

Kalite Yönetim Birimi SKS kapsamında hastanede kullanılan tüm dokümanları SKS Doküman Yönetimi Rehberine uygun olarak hazırlanan ‘Doküman Hazırlama ve İşleyiş Prosedürü’ çerçevesinde kodlanarak kullanılmasını sağlar ve takibini yapar. Dokümanları Özdeğerlendirme esnasında kontrol ederek ihtiyaç halinde revizyonlarını ve iptallerini yapar. Doküman eğitimlerini verir.


Kalite Göstergelerine Yönelik Süreçler

Kalite Yönetim Birimi tarafından SKS kapsamında Kalite göstergelerinin takibi ‘Gösterge Yönetim Prosedürü’ne uygun olarak yapılır. Gösterge sorumluları ile işbirliği içerisinde gösterge analizlerini yapar. Analiz sonuçlarına göre gerektiğinde DÖF takibi yapar. 3 aylık periyotlar halinde veri sonuçlarını Kurumsal Kalite Sistemine girişini yapar. Süreçler, ‘Gösterge Yönetim Prosedürü’nde anlatıldığı şekilde uygulanır.


Komite Çalışmalarına Yönelik Süreçler

Eğitim Komitesi, Hasta Güvenliği, Çalışan Sağlığı ve Güvenliği, Tesis Güvenliği toplantılarını Eğitim Güvenliği Prosedürü, Çalışan Sağlığı Ve Güvenliği Prosedürü, Hasta Güvenliği Prosedürü ile Tesis Güvenliği prosedürlerine uygun olarak düzenler. Komite üyeleri SKS çerçevesinde, Kalite Yönetim Birimi ile koordine olarak çalışmalarını yürütür. Komiteler rutin olarak yılda en az 4 defa veya gerektiğinde toplanır. ‘Toplantı Tutanak Formu’ ile kayıt altına alınan toplantı kararları Kalite Yönetim Birimince üst yazı ile Başhekimliğe gönderilir.

Komitelerimiz
1 TESİS YÖNETİMİ KOMİTESİ
2 EĞİTİM KOMİTESİ
3 ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ KOMİTESİ
4 HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ
Online İşlemler
Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirimi Hasta Güvenliği
Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirimi Çalışan Güvenliği